Johns Hopkins, expertos Mayo sugieren mejoras en la prevención de la enfermedad cardíaca actual guidelineJohns Hopkins Medicine

Reconociendo los puntos fuertes y las “lecciones aprendidas”, cardiólogos de prevención de la Johns Hopkins y de la Clínica Mayo han desarrollado una breve lista de mejoras sugeridas a las directrices de prevención de enfermedades del corazón polémicas publicadas conjuntamente en 2013 por la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología.

Las recomendaciones, publicadas en los 11 de Agosto cuestión ofMayo Clinic Proceedings, se diseñan, según los autores, para mejorar y clarificar las directrices siguientes puntos clave de confusión relacionados con la predicción y el tratamiento de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares riesgo.

“Teniendo en cuenta que la enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular son principales causas de muerte en todo el mundo, incluso pequeñas mejoras en la forma en que identificar y tratar a las personas en riesgo podría producir enormes beneficios tanto en la reducción del sufrimiento humano y los costos de atención de salud”, dice el autor principal Miguel Cainzos-Achirica, MD, un investigador post-doctoral en la cardiología preventiva en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.

Los autores del nuevo informe son el cuidado de señalar que las directrices – ya programadas para revisión en los próximos años – fueron un importante paso adelante en la búsqueda de mejorar los ataques cardíacos y la prevención del ictus. Partes de ellos, sin embargo, siguen siendo poco popular entre los médicos de primera línea y expertos en salud pública por igual. Y la incertidumbre o controversia sobre lo que constituye la mejor práctica puede reducir la adherencia clínico y amortiguar la confianza del paciente, según los autores.

El aspecto más polémico de las directrices es la exactitud predictiva de una “calculadora” riesgo de que pronostica la probabilidad de sufrir un ataque al corazón o un derrame cerebral más de una década de una persona.

Las directrices establecen que en las personas con colesterol alto pero no la enfermedad cardíaca manifiesta, las estatinas preventivas deben ser considerados – por lo general como un tratamiento de por vida – entre aquellos cuyos 10 años de riesgo de sufrir un ataque al corazón o un derrame cerebral es de 7,5 por ciento o superior. Pero debido a que el algoritmo de puntuación de riesgo puede sobreestimar la probabilidad de un ataque al corazón o un derrame cerebral en muchos, los expertos han expresado su preocupación ante el riesgo de sobretratamiento.

Estudios recientes han demostrado que, de hecho, la mayoría de las calculadoras clínicas, incluyendo al aprobado en 2013 las directrices, tienden a sobrestimar el riesgo. Exceso de confianza en este tipo de algoritmos puede conducir a un tratamiento innecesario con estatinas. Para garantizar una mayor precisión, según los investigadores, las nuevas fórmulas deben estimar el riesgo sobre la base de los resultados de la moderna en lugar de poblaciones históricas. calculadoras actuales basan sus estimaciones de riesgo en las personas desde la década de 1970 y 1980 que tenían un perfil de riesgo peor que los pacientes de hoy en día. Nuevas fórmulas, según los autores, se deben reajustar periódicamente para reflejar los datos más recientes.

“Los registros médicos electrónicos ponen a nuestro alcance una gran cantidad de nueva información, por lo que volver a calibrar calculadoras de riesgo periódicamente no es la quimera de lo que era hace 10 años”, dice el autor Seth Martin, MD, MHS, profesor asistente de medicina de la Universidad Johns Escuela Universitaria de Medicina de Hopkins.

El grupo de Johns Hopkins-Mayo también sugiere, además, “diversificar” las puntuaciones de riesgo. Mientras que los sistemas de riesgo de puntuación actual en cuenta las diferencias bien establecidas en el riesgo entre los pacientes negros y blancos, que son “insensibles” cuando se trata de pacientes de otras razas y grupos étnicos. Los investigadores dice que la evidencia reciente muestra totalmente diferentes patrones de enfermedad entre las personas de América Latina, el sur de Asia o de origen asiático.

“Las diferencias étnicas y raciales sutiles y no tan sutiles en las enfermedades del corazón deben reflejarse en la manera de medir el riesgo y tratamiento a medida”, dice Martin.

Además, dicen, se debe prestar mayor atención a los pacientes con puntuaciones de riesgo borderline.

“Para los que están en bajo o alto riesgo para un evento, las opciones de tratamiento son bastante sencillo,” dice Martin. “Pero en aquellos con puntuaciones límite, esa decisión puede convertirse en un dilema clínico con nudos.”

Para ayudar a resolver estos dilemas, los autores señalan que el siguiente conjunto de directrices puede ofrecer una lista de pruebas que aclaran el riesgo de un paciente y mueven la aguja en la elección del tratamiento. Por ejemplo, las exploraciones de calcio coronario que visualizan los depósitos calcificados dentro de las arterias del corazón podría ser un excelente juego de desempate, dicen, debido a la creciente evidencia que muestra que son potentes predictores de riesgo.

Las nuevas directrices también podrían aclarar el papel de las alternativas no estatina para reducir el colesterol. Mientras que un estilo de vida saludable es tanto el fundamento como un primer paso para reducir al mínimo el riesgo general de un paciente, los médicos son a menudo inciertos si y cómo poco después de un estilo de vida modificación estatinas deben seguir. El siguiente conjunto de directrices deberían proporcionar una mayor claridad sobre lo que constituye “exitoso” el cambio de estilo de vida, cuánto tiempo después de implementarlo pacientes deben ser re-evaluado, y cuando y si el tratamiento farmacológico debe ser considerado. Además, según los autores, se necesita más claridad sobre el valor de varios medicamentos para reducir el colesterol con estatinas no.

Otra solución muy necesaria, según los autores, es la sincronización de los objetivos del tratamiento para reducir el colesterol.

Las guías actuales de Estados Unidos instan a los médicos para evaluar el éxito del tratamiento mediante el cálculo del porcentaje de caída en los niveles de colesterol del paciente. Sin embargo, las directrices europeas y canadienses piden a los médicos para aspirar a un nivel de colesterol fijo en su lugar. El enfoque de “porcentaje” no sólo es discordante con las directrices internacionales, Martin dice, sino que requiere la aritmética confuso y desordenado que a menudo desalienta a los médicos de su uso. Por otra parte, los autores escriben, el enfoque de “porcentaje” ha alimentado la idea errónea de que los niveles de colesterol ya no importa. Lo hacen, dicen los autores. La armonización de la “caída porcentual” y el enfoque “número objetivo” para medir el éxito terapéutico que recorrer un largo camino para mejorar la claridad en las decisiones clínicas.

Uno de los puntos fuertes de los hitos 2013 directrices fue énfasis en la importancia de la toma de decisiones compartida hora de elegir un tratamiento preventivo, el equipo de la Johns Hopkins-Mayo dice. Sin embargo, muchos médicos siguen luchando con la forma de hacerlo.

El siguiente conjunto de directrices debería incluir consejos concretos sobre cómo comunicar el riesgo en concreto en lugar de términos abstractos y cómo los médicos pueden encontrar un equilibrio entre ser los solucionadores de problemas activos pacientes esperan que sean pacientes mientras que da autonomía y la última palabra.

“Los médicos de todo el mundo se reúnen todo el tiempo para producir nuevos conocimientos asombrosos en la ciencia”, dice Martin. “Generamos todas las pruebas juntas, por lo que debemos ser capaces de aplicar juntos. Esperamos que nuestro informe proporciona el modelo para hacerlo “.

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